Lactatiekundige praktijk Doortje Dartel | Intake Formulier

Intake formulier

Om mij goed voor te bereiden op het consult wil ik je vragen om onderstaand formulier zo compleet mogelijk in te vullen.

Meisje

Jongen

Heb je een eventueel ander kind ook borstvoeding gegeven?

Nee

n.v.t.

Ervaar je (wel eens) pijn bij het voeden van de baby?

Nee

Soms

Welke hulpmiddelen gebruik je bij het voeden van de baby?

(Voedings)kussen

Tepelhoedje

Fles

Kolfapparaat

Borstvoedingshulpset

Spuitje / vingervoeden

Gebruik je een fopspeen om de baby te troosten?

Nee

Hoe omschrijf je het gedrag van de baby tijdens een borstvoeding?

Drinkt krachtig met grote slokken

Drinkt langzaam, afwisselend kleine en grote slokken

Heeft voortdurend aansporing nodig, valt vaak in slaap, voedingen duren lang

Ik wil het volgende consult inplannen

Basisconsult aan huis ( €140 )

Vervolgconsult aan huis ( €100 )

Telefonisch consult ( €45 per half uur )

Zwangerschapsconsult aan huis ( €100 )

Hoe ben je bij Lactatiekundige praktijk Doortje Dartel terecht gekomen?

Via de verloskundige

Via de huisarts

Via het consultatiebureau

Via internet

Anders, namelijk :

Ik stem ermee in dat mijn ingediende informatie opgeslagen wordt voor een correcte dienstverlening

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden